Tìm hiểu chi phí sinh mổ có bảo hiểm theo luật Bảo hiểm y tế

Chi phí sinh mổ có bảo hiểm là điề mà mẹ bầu cần quan tâm trong trường hợp không thể sinh thường được. Để hành trình vượt cạn diễn ra thuận lợi và về đích an toàn, hiện nay các mẹ bầu không chỉ học cách chăm sóc thai kỳ thật tốt mà còn dành nhiều thời gian tìm hiểu về chi phí khám thai, sinh nở để chủ động hơn về mặt tài chính.

Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm không?

Theo quy định tại Điểm e, Khoản 1, Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT)2014, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. Như vậy, với mục tiêu bảo vệ thiên chức làm mẹ của lao động nữ khi tham gia bảo hiểm, dù chị em sinh thường hay sinh mổ thì vẫn được đảm bảo đầy đủ các chế độ khi sinh con theo đúng quy định của pháp luật. Nói 1 cách khác, sinh mổ là trường hợp được bảo hiểm thuộc chế độ thai sản đối với lao động nữ.

Ngoài ra, trong Luật Bảo hiểm y tế 2014 không có quy định về khoảng thời gian bắt buộc tham gia BHYT trước sinh là bao lâu. Do đó, khi tiến hành khám thai và sinh con bằng hình thức sinh thường hay sinh mổ, sản phụ cũng đều được thanh toán tiền bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật hiện hành.

Chi phí sinh mổ có bảo hiểm đúng tuyến

Căn cứ theo luật, chi phí sinh nở của thai phụ hưởng chế độ BHYT được tính theo mức chi phí tại cơ sở y tế đang điều trị. Trong trường hợp có can thiệp phẫu thuật, chi phí sinh mổ phụ thuộc vào việc lao động nữ sinh con tại bệnh viện đúng tuyến hay trái tuyến.

Mức hưởng BHYT với trường hợp đúng tuyến được quy định tại điều 22 Luật BHYT năm 2014 như sau:

1. Sản phụ được thanh toán 80% cho các dịch vụ y tế có trong danh mục của BHYT và tự thanh toán 20% chi phí của những dịch vụ y tế không có trong danh mục của BHYT.
2. Trong trường hợp sản phụ thuộc đối tượng hưởng 100% mức BHYT thì chi phí sinh mổ cần thanh toán chỉ còn là các khoản nằm ngoài danh mục do bảo hiểm chi trả. Các đối tượng thuộc diện này gồm có:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội
•  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
• Thuộc gia đình hộ nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
• Thai phụ là vợ của liệt sỹ
• Người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Chi phí sinh mổ trái tuyến có bảo hiểm

Thai phụ có thẻ BHYT và đăng ký khám chữa bệnh đúng tuyến theo nơi ở, cơ quan, đơn vị đang làm việc. Tuy nhiên, vì nhiều lý do khác nhau, chị em lại sinh nở tại 1 cơ sở y tế khác không cùng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Lúc này, chi phí sinh mổ có bảo hiểm sẽ được tính như sau:

1. Nếu không có giấy chuyển viện đúng tuyến mà sản phụ sinh tại bệnh viện tuyến tỉnh thì cơ quan BHYT sẽ trả 60% chi phí điều trị nội trú tính đến ngày 31/12/2020 và 100% chi phí điều trị nội trú kể từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước. Trường hợp sinh tại bệnh viện trung ương, 40% chi phí thuộc trách nhiệm thanh toán của BHYT. Tất cả viện phí còn lại do bệnh nhân chi trả
2. Trường hợp có giấy chuyển tuyến đúng tuyến, cơ quan BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí thuộc trách nhiệm của BHYT. Các dịch vụ y tế nằm ngoài danh mục của bảo hiểm sẽ do người bệnh thanh toán toàn bộ

Ví dụ: Chi phí sinh mổ tại bệnh viện TW là 4.500.000 đồng bao gồm 4.100.000 đồng thuộc danh mục BHYT thanh toán và 400.000 đồng là chi phí khác. Khi đó, số tiền BHYT thanh toán và số tiền sản phụ phải chi trả được tính như sau:

• Trường hợp trái tuyến:

BHYT sẽ thanh toán: 4.100.000 x 80% x 40%= 1.312.000 đồng

Số tiền người bệnh phải thanh toán: 4.100.000 – 1.312.000 = 2.779.000 đồng

• Trường hợp có giấy chuyển tuyến (đúng tuyến):

BHYT thanh toán: 4.100.000 x 80% x 100% = 3.280.000 đồng

Chi phí bệnh nhân chi trả: 4.500.000 – 3.280.000 = 1.220.000 đồng

Lưu ý cho mẹ bầu khi tìm hiểu về chi phí sinh

Để không đánh mất quyền lợi của mình mẹ nên tìm hiểu về các thông tin liên quan đến chi phí sinh mổ có bảo hiểm và cần ghi nhớ những lưu ý sau:

1. Thay thế cho điểm c, khoản 3, điều 16 Luật BHYT quy định người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao như sinh mổ thì phải đóng bảo hiểm y tế trước đó ít nhất 180 ngày (tương đương 06 tháng) thì theo Luật BHYT hiện hành, không có thời điểm về giá trị sử dụng của thẻ BHYT mà bệnh nhân sẽ được hưởng ngay 80% chi phí khám chữa bệnh khi đi đúng tuyến theo mức quyền lợi của mình
2. Từ tuần thai thứ 32 các mẹ bầu nên làm hồ sơ sinh và liên hệ với bộ phận tư vấn của bệnh viện nơi mình đã đăng kí để biết chính xác chế độ các hạng mục được hưởng BHYT khi thực hiện khám thai và sinh con
3. Trong thời hạn là 40 ngày, kể từ ngày cơ quan bảo hiểm y tế nhận đủ hồ sơ, người tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán các chi phí khi sinh con đúng theo quy định
4. Chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ để thanh toán các chi phí sinh mổ có bảo hiểm gồm có:

• Thẻ BHYT (có dán ảnh); Giấy chuyển viện BHYT(nếu có)
• Chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân
• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc hồ sơ bệnh án
• Hóa đơn và các chứng từ có liên quan (đơn thuốc, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thanh toán viện phí).

Tất cả những sự chuẩn bị kĩ lưỡng này sẽ giúp các chị em an tâm hơn chờ đến ngày vượt cạn và gặp gỡ bé yêu!

Xem thêm

• Bảo hiểm thai sản 2020 có gì mới? Mẹ bầu có nên mua bảo hiểm thai sản?
• Những quy định mới của luật thai sản 2020 chị em cần biết
• Tìm hiểu chi phí sinh con tại bệnh viện quốc tế để “liệu cơm, gắp mắm”

Vào ngay Fanpage của theAsianparent Vietnam để cùng thảo luận và cập nhật thông tin cùng các cha mẹ khác!